Онлайн консультация

1. Ваше ФИО:

   Ваш возраст:
2. Ваш телефон*
3. Ваша электронная почта:
4. Ваш рост:

   Ваш вес:
5. Опишите Ваши жалобы*:
6. Когда появились первые жалобы? Впишите ответ:
7. Как долго вас беспокоят эти жалобы? Впишите ответ:
8. Впишите хронические заболевания, которые у Вас имеются:
9. Впишите операции, которые Вы перенесли в жизни:
10. Какие лекарства Вы употребляете на постоянной основе? Впишите ответ:
11. Опишите зону, где особенно четко ощущается боль/онемение/жжение/покалывание:
12. Отдает ли боль в ногу, в руку или в голову? Выберите вариант ответа:---ДаНетНе знаю
13. Опишите характер боли (ноющая, острая, стреляющая, жгучая, сдавливающая):
14. Усиливается ли боль при сгибании, разгибании, поворотах туловища или шеи? Выберите вариант ответ: ---ДаНетНе знаю
15. Ощущаете ли Вы боль в шее или в пояснице утром, сразу после сна? Выберите вариант ответа:---ДаНетНе знаю
16. При вставании с кровати Вы испытываете боль в нижней части спины или бедре? Выберите вариант ответа:---ДаНетНе знаю
17. Боль усиливается при ходьбе или при длительном стоянии? Выберите вариант ответа:---ДаНетНе знаю
18. У Вас есть ощущение «ватных ног», «деревянных ног», «слабости в ногах»? Выберите вариант ответа:---ДаНетНе знаю
19. Есть ли у Вас боль в положении сидя? Выберите вариант ответа:---ДаНетНе знаю
20. При наклоне туловища вперед и в «позе эмбриона» боль уменьшается или прекращается? Выберите вариант ответа:---ДаНетНе знаю
21. Боли обычно возникают после пребывания в однообразной позе (сидя, лежа)? Выберите вариант ответа:---ДаНетНе знаю
22. Боли обычно возникают, при переходе из состояния покоя к движению? Выберите вариант ответа:---ДаНетНе знаю
23. Боли сопровождаются ощущением скованности в поясничном отделе позвоночника и проходят после разминочных движений в пояснице? Выберите вариант ответа:---ДаНетНе знаю
24. Вы испытываете болевые ощущения и отечность коленного, локтевого суставов или суставов пальцев рук, ног? Выберите вариант ответа:---ДаНетНе знаю
25. Вы испытываете боль в одной или двух ногах? Выберите вариант ответа:---ДаНетНе знаю
26. Вы испытываете постоянные боли в ноге (-х), независимо от положения? Выберите вариант ответа:---ДаНетНе знаю
27. Боль отдает в пах, ягодицы или бедра? Выберите вариант ответа: Выберите вариант ответа:---ДаНетНе знаю
28. Боль стихает в положении покоя, лёжа, при постельном режиме? Выберите вариант ответа:---ДаНетНе знаю
29. Вы испытываете боли в шее, которая отдает в плечи, лоб, затылок, уши? Выберите вариант ответа:---ДаНетНе знаю
30. Вы часто испытываете судороги в икроножных мышцах? Выберите вариант ответа:---ДаНетНе знаю
31. Какие факторы, на Ваш взгляд, провоцируют боли в спине? Выберите вариант ответа:
    нагрузка, связанная с растяжением структур спинысогнутое или другое неудобное положениенервное перенапряжение, стресспереохлаждениенеудобный матрас/подушкадлительное сидение/стояние в одной позерезкое движениеперемещение тяжестейвибрацииволнение о результате работымонотонность работынедоброжелательное отношение начальствадругое
    
32. Испытываете боль в области между лопаток? Выберите вариант ответа:---ДаНетНе знаю
33. У Вас беспокойный, плохой сон? Выберите вариант ответа:---ДаНетНе знаю
34. Вы испытываете постоянное чувство тревоги? Выберите вариант ответа:---ДаНетНе знаю
35. Оцените уровень стрессовых ситуаций в Вашей жизни. Выберите вариант ответа:---НизкийСреднийВысокий
36. Вы переживаете, беспокоитесь по любому поводу? Выберите вариант ответа:---ДаНетНе знаю
37. В детстве, молодости Вы занимались спортом (зарядка, фитнес, профессиональный спорт)? Выберите вариант ответа:---ДаНетНе знаю
38. Вы занимаетесь спортом (зарядка, фитнес, профессиональный спорт) сейчас? Выберите вариант ответа:---ДаНетНе знаю
39. Сколько жидкости, в среднем, в день Вы употребляете? Выберите вариант ответа:---Менее 2-х литровОколо 2-х литровБолее 2-х литров
40. Какие методы лечения Вы применяете(-ли) для снятия болей в спине? Выберите вариант ответа:медикаментозное (таблетки, мази, уколы – укажите какие)мануальная терапиялечебная физкультуравытяжение позвоночника на специальных тренажерахфизиотерапиялечебные блокадынетрадиционное лечение (гомеопатия, гирудотерапия (лечение пиявками и т. д.)
41. Был ли эффект от лечения?
42. У Вас есть конфликтные отношения с родственниками, коллегами? Выберите вариант ответа: ---ДаНет
43. Вас устраивает Ваша личная жизнь? Выберите вариант ответа: ---ДаНет
44. Вы испытываете чувство вины перед кем-нибудь? Выберите вариант ответа: ---ДаНет
45. Вы живете воспоминаниями о прошлом? Выберите вариант ответа: ---ДаНет
46. Вам часто хочется сказать фразу: «Оставьте меня в покое»? Выберите вариант ответа: ---ДаНет
47. Какую инструментальную диагностику Вы проходили ранее (не более полугода назад)? Выберите вариант ответа:---Рентгенография позвоночникаРентгенография крупных суставов (плечевой, тазобедренный, коленный, локтевой)Компьютерная томография позвоночникаМРТ позвоночника

Ссылка на снимки